Contoh Surat Permohonan Ganti Nama - Perubahan Akta Kelahiran

Bangdidav.com - Dalam postingan saya kali ini, saya akan berbagi kepada teman-teman bagaimana cara membuat surat permohonan ganti nama / perubahan pada akte kelahiran kita yang diajukan ke Pengadilan Negeri setempat;

Ada berbagai alasan seseorang untuk mengganti namanya atau anaknya pada akta kelahiran sehingga harus mengajukan permohonan ganti nama;

Contoh Surat Permohonan Ganti Nama

Kebanyakan kasus ditemui, alasan seseorang ingin mengganti namanya yang tertera di dalam kutipan akta kelahiran seperti terdapat kesalahan penulisan nama oleh pihak Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil setempat;

Selain itu juga terdapat perbedaan penulisan nama antara akta kelahiran dengan dokumen-dokumen penting lainnya seperti ijazah, KTP, Kartu Keluarga hingga alasan sakit-sakitan;

Untuk mengganti nama atau perbaikan nama pada akta kelahiran tersebut, pihak Dinas Dukcapil tidak bisa serta merta dapat mengganti akta kelahiran dengan akta kelahiran yang baru;

Baca Juga : Contoh Surat Permohonan Ganti Nama Anak

Untuk melakukan penggantian nama atau perbaikan akta kelahiran, pihak Dinas Dukcapil akan terlebih dahulu  meminta surat penetapan dari Pengadilan Negeri setempat;

Untuk mendapatkan Surat Penetapan mengenai penggantian nama atau perubahan akta kelahiran dari Pengadilan Negeri tersebut, tentunya harus memenuhi persyaratan-persyaratan tertentu;

Salah satunya adalah mengajukan surat permohonan penggantian nama atau perbaikan nama pada akta kelahiran yang ditujukan ke Pengadilan Negeri dimana ia berdomisili;

Nah, sebelum mengajukan permohonan ada baiknya kita mempersiapkan terlebih dahulu persyaratan-persyaratan yang harus dipenuhi, berdasarkan pasal 93 ayat (2) Peraturan Presiden No. 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil yaitu :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Pemohon (cap Pos);
2. Fotokopi Akte Kelahiran (cap Pos);
3. Fotokopi Surat Keterangan Lahir (Bidan, Lurah, Rumah Sakit) bagi yang belum memiliki akta kelahiran (cap pos);
4. Fotokopi Kartu Keluarga (cap Pos);
5. Fotokopi Buku Nikah / Akte Perkawinan jika telah menikah (cap Pos);
6. Fotokopi Dokumen-Dokumen Pendukung (Ijazah, Surat Pengantar dari Lurah dan lain-lain)

Lalu setelah mempersiapkan persyaratan tersebut diatas, bukti surat tentunya harus didukung dengan bukti saksi, saksi yang harus siapkan minimal 2 (dua) orang saksi;

Baca Juga : Contoh Surat Perdamaian Lakalantas

Untuk saksi yang dihadirkan adalah saksi yang benar-benar mengetahui maksud dan tujuan kamu mengajukan permohonan ganti nama;

Setelah mempersiapkan bukti surat dan saksi-saksi tersebut, terlebih dahulu kamu membuat Surat Permohonan Ganti Nama;

Cara Membuat Surat Permohonan Ganti Nama

Di dalam Surat Pemohonan Ganti Nama terdapat beberapa bagian surat yaitu :

1. Tanggal Surat 

Tanggal Surat berisi mengenai tempat, tanggal bulan dan tahun dibuatnya Surat Permohonan;

2. Tujuan Surat

Tujuan Surat Permohonan ditujukan kepada Ketua Pengadilan Negeri setempat;

3. Perihal Surat

Perihal surat berisi mengenai tentang apa yang menjadi permohonan si pemohon;

Baca Juga : Contoh Surat Permohonan Perwalian Anak Di Bawah Umur

4. Identitas Pemohon

Identitas pemohon berisi mengenai tentang Nama, Tempat, tanggal lahir, agama, pekerjaan serta alamat pemohon;

4. Posita

Posita berisikan tentang dasar-dasar atau alasan-alasan pemohon untuk mengganti nama seperti kapan dan dimana si pemohon lahir, maksud dan tujuan Pemohon mengajukan permohonan serta alasan yang kuat untuk mengganti nama anaknya;

5. Petitum

Petitum merupakan hal yang paling penting yaitu apa ingin dimohonkan oleh pemohon agar permohonannya dikabulkan oleh Hakim sesuai dengan pemohonannya; 

6. Tanda Tangan Pemohon

Sebagai penutup surat permohonan harus tempeli materai Rp.6000,- dan ditandatangani oleh Pemohon;

Contoh Surat Permohonan Ganti Nama / Perubahan Akte Kelahiran :

Perihal :  Permohonan Ganti Nama             ............, ... ....... 20..   

                                                                              KEPADA
                                                                     YTH.BAPAK KETUA PENGADILAN
                                                                              NEGERI ....
                                                                              DI-
                                                                                        .....

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
FULAN,  Umur ....Tahun, Jenis Kelamin ...., Warganegara  Indonesia, Agama ......, Pekerjaan ......,Tempat Tinggal di ............ , untuk selanjutnya disebut sebagai P E M O H ON  ;

Bersama ini mengajukan permohonan tentang Ganti nama Pemohon dengan alasan- alasan sebagai berikut: 

1. Bahwa Pemohon dilahirkan di ..........., Pada Tanggal .........., Jenis Kelamin ........, yang diberi nama FULAN  yaitu anak dari pasangan suami istri yang bernama .......... dan ............;               
2. Bahwa tentang kelahiran  pemohon tersebut telah dicatatkan pada Kantor Catatan Sipil  Kabupaten ............. sesuai dengan petikan Akta Kelahiran No: ....... pada tanggal..................;
3. Bahwa  pemohon  adalah Warganegara Indonesia ;
4. Bahwa tujuan Pemohon mengajukan permohonan ini adalah untuk mengganti nama Pemohon dari FULAN menjadi .................;
5. Bahwa maksud dan tujuan pemohon ingin mengganti nama  pemohon tersebut adalah untuk .........;
6. Bahwa untuk sahnya ganti nama tersebut adalah harus ada penetapan dari Pengadilan Negeri Sungailiat ;

Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas pemohon mohon kepada Bapak agar sudilah kiranya menerima permohonan pemohon ini, yang selanjutnya dapat menetapkan menurut hukum sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk mengganti nama pemohon dari nama “ FULAN“ menjadi nama “.......................“ ;
3. Memerintahkan kepada Kantor Catatan Sipil Kabupaten ........... di ............ untuk mencatat tentang Penggantian nama kecil pemohon tersebut dengan cara membuat Catatan Pinggir pada  Petikan Akta Kelahiran No:  ..................serta pada Buku Register Catatan Sipil yang bersangkutan:
4. Membebankan biaya perkara ini kepada pemohon;

      Demikianlah permohonan ini dibuat atas terkabulnya permohonan ini pemohon ucapakan terima kasih.

                                                                                                 Hormat Pemohon, 

                                                                       
                                                                                                        Materai


                                                                                                        FULAN

Demikian semoga bermanfaat;